Der Augenkomplex kann weitreichend von der Gesichtslähmung betroffen sein. Kinder und Jugendliche sind interessanterweise, auch bei vollständigen Fazialisparesen, in diesem Bereich des Gesichtes sowohl funktionell und auch ästhetisch weniger betroffen.
Abbildung 1
Anatomie des Augenkomplexes: deutsche Bezeichnungen
Abbildung 2
Anatomie des Augenkomplexes: lateinische Fachbezeichnungen
Der Lidschluss wird durch die mimische Muskulatur vermittelt, insbesondere den Musculus orbicularis oculi. Er spielt eine wichtige Rolle bei der Befeuchtung der Hornhaut und verhindert durch die regelmäßige Benetzung mit Tränenflüssigkeit deren Austrocknung.
Lagophthalmus ist eine Symptomatik, welche den unvollständigen Lidschluss eines oder seltener beider Augen darstellt. Die Gründe hierfür können vielfältig sein, ursächlich können angeborene Fehlbildungen, traumatische Schädigungen und sehr häufig eine Nervenlähmung ( Faszialisparese) sein. Paresen können angeboren oder erworben sein.
Was passiert, wenn betroffene Patienten ihre Lider nicht mehr komplett schließen können?
Die Augenoberfläche (Hornhaut, Kornea) wird normalerweise durch einen regelmäßigen Tränenfilm befeuchtet, geschützt und desinfiziert. Wird dieser Tränenfilm durch einen unzureichenden Lidschluss mangelhaft verteilt, können schwere Krankheitsbilder mit einhergehender Sehverschlechterung, Sehstörung oder Zerstörung der Hornhaut resultieren und damit zum kompletten Visusverlust führen. Diese Folgen drohen mitunter innerhalb weniger Tage bis Wochen.
Um schwerwiegende Folgeschäden abzuwenden muss die Hornhaut unbedingt geschützt werden. Verschieden konservative und operative Methoden stehen hierbei zur Verfügung.
Da der Fazialisnerv mitbestimmend auf die Tränenproduktion einwirkt, kann es zu einer geringeren Produktion von Tränenflüssigkeit kommen, was die Trockenheit des Auges zusätzlich verstärkt. Ist das Unterlid zu schlaff kommt es zum "Durchhängen" im Bereich der Unterlidmitte, man spricht dann von einem Unterlidektropium. In extremen Fällen kommt es zu einem Kontaktverlust zwischen Lid und Augapfel. Der kontinuierliche Tränenfluss, der physiologischerweise vom äußeren Oberlid (Lokalisation der Tränendrüse) über den konvexen Augapfel zur Augenmitte hingeleitet werden soll, ist gestört. Die Tränenflüssigkeit sammelt sich im Bereich des Unterlides in einem "Tränensee", welcher wiederum bei manchen Patienten die freie Sicht der Pupille, und damit das Scharfsehen, behindert. Häufig entleert sich der Tränensee über die Unterlidkante hinweg auf die Wange und es entsteht ein chronisches Tränenlaufen (Epiphora). Verstärkend wirkt auch eine verminderte oder gar völlig ausgeschaltete Pumpfunktion des Augenringmuskels im Bereich des Tränenkanalsystem, das bei den an der Unterlidkante sichtbaren Tränenpünktchen beginnt. Paradoxerweise hat der Patient trotzdem mit einem trockenen Auge zu kämpfen, da die Tränenflüssigkeit nicht über die Gesamtheit des Auges gleichmäßig verteilt wird. Auch ein verlangsamter oder fehlender Blinzelreflex spielt bei Fazialisparesepatienten eine Rolle.
Dieses dreidimensionale Modell zeigt u. a. das korneosklerale Trabekelwerk (Trabeculum corneosclerale), das aus flachen Bindegewebszügen mit Poren (Fenestrationen) besteht. Das Trabeculum corneosclerale ist an der Flusskontrolle des Kammerwassers (Humor aquosus) beteiligt und kann bei Unterformen des grünen Stars (Glaukom) involviert sein. Ferner lässt sich insbesondere der Verlaufsweg des Kammerwassers nachvollziehen. Gebildet durch die Ziliarfortsätze (Procc. ciliares) gelangt das Kammerwasser durch die Pupille in die vordere Augenkammer, um anschließend entlang der Hornhaut (Cornea) und größtenteils über den Kammerwinkel (Angulus iridocornealis) in den Schlemm-Kanal und schließlich in ein Venengeflecht (Plexus venosus sclerae abzufließen. Wichtig ist hervorzuheben, dass für die äußere Benetzung der Cornea die Funktion des M. orbicularis oculi und damit des N. facialis unerlässlich ist.
Quelle: Intervoke. Aqueous Humor: The Eyes Trabecular Meshwork 2.0. 2016. sketchfab.com/3d-models/aqueous-humor-the-eyes-trabecular-meshwork-20-0db7a0cc49ea4a31ac3a7ed94909d6e5. Accessed on 11/15/2020. CC BY-SA 4.0. creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0.
Abbildung 3
Als vorübergehende Maßnahme erfolgt die Anwendung von Uhrglasverbänden und Augentropfen.
Durch die Kraftminderung oder den kompletten Ausfall des oberen Anteils des Augenringmuskels kann es zu einem unvollständigen Lidschluss kommen. Versucht der Betroffene beide Augen leicht zu schließen, kann das Auge der betroffenen Seite nicht komplett geschlossen und somit die Hornhaut (Cornea) des Auges nicht ausreichend geschützt werden. Eine gleichzeitige Erschlaffung des Unterlides verstärkt den inkompletten Lidschluss und erweitert die Lidspalte noch weiter. Eine größere Exposition des Augapfels während des Augenschlusses (zum Beispiel beim Schlaf) ist die Folge. Es kommt zu einer chronisch-reizenden Bindehautentzündung (Konjunktivitis), die sich durch eine Rötung und Juckreiz bemerkbar macht. Ohne medizinische Intervention kann sich im weiteren Verlauf ein "Syndrom des trockenen Auges" (Keratokonjunktivitis) entwickeln. Die Bindehaut, insbesondere aber die Hornhaut, können aufgrund der fehlenden Benetzung mit Tränenflüssigkeit bleibende Schäden erleiden, die bis zur Erblindung des Auges führen können. Um dies zu verhindern, gibt es sowohl konservative als auch operative Maßnahmen (z.B. Platinimplantat Oberlid, Unterlidstraffung).
Abbildung 4
Diese Patientin erlitt eine vollständige Gesichtslähmung durch einen Schädelbasisbruch. Leider wurden entsprechende Maßnahmen zum Augenschutz (auch operativ, wie z.B. Platingewicht) in der Anfangsphase unterlassen. Hierdurch kam es zu einer schweren Bindehautentzündung, die schließlich zu einer Zerstörung der Hornhaut (Keratopathie) führte. Die Patientin kann links leider nur noch schwarz/weiß sehen. Therapeutisch muss nun eine Hornhaut-Transplantationen durch einen Spender erfolgen, um wieder ein besseres Sehen zu erlangen. Eine vermeidbare Folge.
Sind die Erosionen der Hornhaut noch gering, so sind sie manchmal mit dem bloßem Augen nicht wahrnehmbar. Bei diesem Patienten sind sie allerdings schon ohne Lupenvergrößerung erkennbar. Dem Patienten wurde ein Platingewicht zur Verbesserung des Lidschlusses eingesetzt. Durch einen verbesserten Lidschluss kann eventuell noch eine Abheilung der Erosionen erzielt werden.
Verlust des Sehvermögens auf dem rechten Auge bei chronischer Gesichtslähmung, die nicht korrigiert wurde. Die längerfristige Unfähigkeit, das Auge zu schließen, hat zu Erosion und Vernarbung der Hornhaut geführt. Bei frühzeitigem Eingreifen durch operative Korrektur hätte dies vermieden werden können.
Physiologischerweise kommt es beim normalen Augenschluss zum sogenannten "Bell-Phänomen". Der Lidschlussreflex bewirkt beim Schließen der Lider ein Rollen der Augäpfel nach oben. An dieser Reflexbewegung ist hauptsächlich der Fazialisnerv beteiligt. Da die Lider beim Augenschluss den Augapfel normalerweise bedecken, ist das Bell-Phänomen im Gesunden nicht sichtbar. Besteht jedoch aufgrund der Fazialisparese ein unvollständiger Lidschluss, so kann die Aufwärtsbewegung des Augapfels auf der betroffenen Seite beobachtet werden: das Augenweiß (Sklera) wird sichtbar. Mit dem Bell-Phänomen ist also vor allem das Sichtbarwerden der Aufwärtsbewegung des Augapfels gemeint. Es besitzt pathologischen Wert, da es nur bei einem unvollständigen Lidschluss sichtbar ist.
Bei dieser Dame mit vollständiger Gesichtslähmung rechts ist das Bell-Phänomen eindrucksvoll zu beobachten.
Der Fazialisnerv ist auch, zumindest teilweise, für den (unwillkürlichen) Blinzelreflex zuständig. Fällt der entsprechende Nervenast (teilweise) aus, so ist auch der Blinzelreflex deutlich vermindert. Bei diesem 71-jährigen Patienten ist dies am rechten Auge gut zu beobachten: es kommt zu einer wesentlich geringeren Benetzung der Hornhaut am Auge mit Tränenflüssigkeit, entsprechend klagt der Patient über ein sehr trockenes Auge. Durch ein ebenfalls erschlafftes Unterlid ist der Tränenfluss zur Augenmitte hin zusätzlich erschwert. Der Ausfall des Stirnastes resultiert in einer Lähmung des Stirnmuskels, so steht die Augenbraue auch in Ruhe etwa 2 cm niedriger als auf der Gegenseite.
Der Ausfall bzw. die Schwäche des Augenringmuskels führt häufig zu einer deutlichen Erschlaffung des Unterlides. Da dieses durch die muskuläre Minderfunktion nun strukturell geschwächt ist, kommt es zu einer Weitung der restlichen Lidstrukturen. Auch die feine Knorpelplatte der Lidkante ist hiervon betroffen, so dass es zu einem "Durchhängen'" des Unterlides kommt. Ein sogenanntes Ektropium ist entstanden. Dies kann sein Maximum medial (zur Körpermitte hin) oder lateral (von der Körpermitte weg) besitzen, zumeist kommt es jedoch zentral zur größten Weitung. Folge ist, wie bei diesem Patienten gut zu erkennen, ein ungerichteter Tränenfluss, der seinen Weg nicht mehr vollständig zum Augeninnenwinkel hin findet. Es kommt zu einem tränenden Auge, da die Tränen über die Lidkante hinweg fallen. Paradoxerweise klagen die Patienten häufig über ein zu gering benetztes Auge ("juckende Bindehautentzündung"), obwohl es für den Betrachter eher zu feucht erscheint. Abhilfe schafft eine Unterlidstraffung, die häufig lateral durch eine Verkürzung des Tarsalknorpels erreicht werden kann. Oft wird sie mit einer medialen Straffung kombiniert. Ist das Ektropium sehr ausgeprägt, muss zur Rekonstruktion des Ektropiums das Unterlid strukturell unterstützt werden, d.h. zur Verstärkung ein kleiner Sehnenstreifen (z.B. aus Unterarm, Vorfuss) eingebracht werden. Dieser ist äußerlich sehr unscheinbar.