Zusätzliche, plastisch-chirurgische Korrekturmöglichkeiten, wie zum Beispiel die Botulinuminjektion (z.B. bei hyperaktiven Muskelgruppen, auch "Hemispasmus facialis" oder "Blepharospasmus" genannt) sowie der Fetttransfers ("Lipofilling, Lipografting") zur Korrektur von Volumendefiziten im Gesicht als Kassenleistung zählen selbstverständlich zum angebotenem Spektrum. Synkinesien (abnorme ungewollte Mimik des Gesichts im Sinne unbeabsichtigter Zuckungen) und muskuläre Verhärtungen (Spastiken) können durch eine selektive operative Nervendurchtrennung (Teildurchtrennung von Nervenästen unter dem Mikroskop) oder mit Botulinumtoxin ("Botox") behandelt werden.
Der Wirkmechanismus von Botulinumtoxin besteht in einem enzymatischen Abbau von präsynaptischen Proteinen der Nervenendigungen an den motorischen Endplatten, die für die Andockung synaptischer Vesikel an die präsynaptische Membran erforderlich sind. Fehlt die Transmitterfreisetzung aus den Endigungen des N. facialis, so werden die von ihm innervierten Muskeln funktionell denerviert; sie können nicht mehr kontrahieren.
Botulinumtoxin, ein von Clostridien gebildetes Gift, wirkt bei dieser Vorgehensweise durch Blockade der Freisetzung des Botenstoffes Acetylcholin aus den Nervenendigungen. Bei subkutaner Injektion beginnt dieser Effekt nach einigen Stunden, eine volle Wirkung ist nach ein bis zwei Wochen erreicht. Die motorischen Endplatten werden abgebaut, nach Wochen bis Monaten bilden sich jedoch neue Endplatten aus, die mit neu ausgesprossenen Nervenendigungen funktionstüchtige neuromuskuläre Übertragungsstellen bilden.
46-jähriger Patient mit einer spastischen Form der Fazialisparese mit deutlichen Synkinesien links. Beim Lächeln/Lächen zeigt sich die mundwinkelsenkende Muskulatur links derart hyperaktiv, dass ein Lächeln auf der Seite förmlich unterdrückt wird (siehe ausgeprägtes Grübchen nach unten im linken Bild). Beim Lächeln wird ungewollt der Augenringmuskel linksseitig überaktiviert, was zu einer auffällig kleinen Lidspalte führt. Fein dosierte Mengen von Botulinumtoxin konnten hier gut Abhilfe schaffen: Im rechten Bild ist ein deutlich harmonischeres Lächeln sichtbar, der linke Mundwinkel „zeigt nach oben“. Gleichzeitig ist der Blepharospasmus (unwillkürliches Verkrampfen des Augenringmuskels) am linken Auge verflogen: Es resultiert eine wesentlich verbesserte Gesamtsymmetrie beim Lächeln. Die Sozialfunktion des Patienten ist hierdurch deutlich verbessert.
Die Injektion des Toxins erfolgt an vier bis sechs Stellen über dem oberen und unteren Teil des Augenringmuskels (M. orbicularis oculi). Bei Mitaktivierung des M. zygomaticus major in die Spasmen kann eine zusätzliche Injektion in die Nasolabialfalte vorgenommen werden.
Nicht selten kommt es auch zu einer (möglicherweise reflektorischen) Besserung der Spasmen im nicht injizierten Musculus orbicularis oris, der üblicherweise von der Injektion wegen der Gefahr einer Gesichtsasymmetrie schon bei kleinen Dosen ausgespart wird.
Die partielle funktionelle Denervierung der mimischen Muskulatur bewirkt eine erhebliche bis vollständige Rückbildung des Hemispasmus facialis. Klinisch kommt es zu einer oft vollständigen Rückbildung der Denervierung; nach ca. drei bis sechs Monaten treten wieder unwillkürliche Kontraktionen auf. Dann ist eine erneute Injektion erforderlich. Sie weist gegenüber vorausgegangenen Injektionen in aller Regel keinen Wirkungsverlust auf.
Als Nebenwirkung der Therapie kann es zu einer Schwäche der mimischen Muskulatur kommen, die stärker und ausgedehnter ist, als erwünscht. Am häufigsten kommt es zu einer Schwäche des M. levator palpebrae superioris mit Entwicklung einer partiellen Ptose (hängendes Oberlid). Wie die therapeutisch erwünschte Wirkung ist auch die gegebenenfalls als Nebenwirkung auftretende Muskelschwäche vorübergehend und lässt nach einigen Wochen nach.
Eine spastische Verkrampfung der Muskulatur um den linken Mundwinkel behindert nach Bell – Parese deutlich ein harmonisches Lächeln. Der linke Mundwinkel wirkt wie fixiert. Nach differenzierter Injektion von Botulinumtoxin in spezifische Muskeln ist das Lächeln frei und symmetrisch.
Durch den gezielten Einsatz von Botulinumtoxin lässt sich in bestimmten Fällen erfolgreich ein symmetrisches Lächeln erzielen. Die Stellung der Lippen ist nach der Injektion deutlich balanciert, mehr Oberkieferzähne sind sichtbar und der Mundwinkel ist freier beweglich (unteres Bild).
Quelle:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 3184–3190 [Heft 47]