Bleibt eine Heilung des ausgefallenen Gesichtsnervs nach 1-1,5 Jahren aus, bzw. wird nicht innerhalb dieses Zeitraums der Nerv chirurgisch repariert ist die mimische Muskulatur meist so geschwächt, dass sie nicht wiederbelebt werden kann. Doch auch diese Fälle sind nicht aussichtslos: Beim älteren Patienten ab etwa 75 Jahren lassen sich mit statischen Aufhängungen und Muskel-Ersatzoperationen erhebliche Besserungen hinsichtlich Funktion und Ästhetik erzielen.

Operative Verfahren zur Wiederherstellung der Dynamik im Gesicht können gleichzeitig durch die schonende Umlagerung noch funktionierender Muskelgruppen im Gesicht erfolgen. Hiermit lassen sich erfolgreich Teilfunktionen der Gesichtsmimik einer vollständig oder partiell gelähmten Gesichtshälfte rekonstruieren.

Temporalis-Muskeltransfer

Mit Muskelumlagerungen gewisser Muskelgruppen der Kaumuskulatur lassen sich beispielsweise funktionell bedeutende Gesichtsbewegungen wie Augenschluss und Mundwinkelansteuerung zum Lachen/Lächeln wiederherstellen, ohne dass die Kaufunktion beeinträchtig wird. Der Erfolg einer wiedergewonnenen Dynamik und Symmetrie ist für den Patienten bereits unmittelbar nach der Operation bemerkbar.

Vor der Operation demonstriert diese 85-jährige Patientin eine massive Asymmetrie bei einem vollständig gelähmtem Augenschluss rechts. Es zeigt sich zusätzlich ein stark hängendes Unterlid rechts und schlaffes Wangengewebe. Ein Ausfall des Fazialisnerven nach Tumorresektion (Akustikusneurinom-OP) hatte zu einer chronischen Gesichtslähmung durch den Verlust der gesamten mimischen Muskulatur rechtsseitig geführt (linkes Bild). Bildmitte: Bereits unmittelbar nach der Wiederherstellungsoperation mit einer Muskelumlagerung der Kaumuskulatur (Gilies-McLaughlin- bzw. Labbe-Operation) vermag die Patientin willkürlich das rechte Auge vollständig zu schließen. Rechtes Bild: Neben einem deutlichen Symmetriegewinn kann die Dame nach Operation ein aktives Lächeln produzieren und ist in ihrer Sozialfunktion bestärkt.

Temporalis-Muskel (Schläfenmuskel, Musculus temporalis)

Quelle: www.anatomynext.com

Der Temporalis-Muskel ist einer von insgesamt vier der wesentlichen Kaumuskeln. Er ist ein starker Muskel. Bei der Kaubewegung, wie hier bei einem guten Freund des Autors zu sehen, sind seine Umrisse manchmal gut erkennbar. Anteile des Temporalismuskel eignen sich zur Wiederherstellung eines willkürlichen Augenschlusses (modifizierte Gillies-Operation). Die Sehne des gesamten Muskels wird bei der modifizierten McLaughlin-Plastik oder der Labbé -Operation zur Ansteuerung des Mundwinkels verwendet. Mit einer Minderung der Kaufunktion auf dieser Seite muss der Patient dabei nicht rechnen, da die restliche Kaumuskulatur die Funktion sehr gut kompensiert.

Auch lange bestehende Gesichtslähmungen bei älteren Patienten können erfolgreich mit einem Temporalis-Muskeltransfer behandelt werden. Dieser 81-jährige Patient klagte über die typischen Symptome der Erschlaffung des Wangenmuskulatur: häufiges unbeabsichtigtes Speichellaufen mit konstanter Befleckung der Oberbekleidung (fehlende orale Kompetenz), Schwierigkeiten der Nahrungsprozessierung beim Kauprozeß (versehentliches Aufbeißen der Mundschleimhaut und Verbleiben von Speiseresten in der Wangentasche) sowie eine verwaschene Sprache (Dysarthrie). Nach einer operativen Umlagerung des Schläfenmuskels (Temporalismuskel-Transfer nach Labbé) haben sich sowohl die Ruhesymmetrie als auch die dynamische Funktion (Mimik) verbessert. Es zeigen sich gleich mehrere positive Effekte: 1. deutlich verbesserte Symmetrie durch die Neubildung der Nasolabialfalte und Anzügelung des Mundwinkels mit einer Balancierung der Lippen in Ruhe. 2. nun aktive Ansteuerung des Mundwinkels und der Fähigkeit eines bewussten Lächelns/Lachen. 3. kein Speichellaufen und Aufbeißen der Wangenschleimhaut mehr 4. Verbesserung der Artikulation mit einem deutlicherem Sprachbild durch weniger schlaffes, "vibrierendes" Wangengewebe und verbesserter Mundwinkelposition. 5. deutlich verbesserte Sozialfunktion und Psyche des Patienten.

DAO-Muskeltransfer

Die mimische Muskulatur, die durch den Gesichtsnerv (Nervus facialis) versorgt wird, bestimmt u. a. das menschliche Lächeln maßgeblich. Entsprechend geht eine Schädigung des Gesichtsnervs oft mit einer Beeinträchtigung des Lächelns einher[1]. In diesem Krankheitsmechanismus (Pathomechanismus) ist insbesondere der M. Depressor Anguli Oris (DAO) von Bedeutung. Der DAO verläuft zwischen dem Kinn (Tuberculum mentale) und einem Muskelknoten (Modiolus)[2]. Der Modiolus liegt ca. 1 cm oberhalb-seitlich (superolateral) des Mundwinkels. Während der DAO im Gesunden z. B. den emotionalen Ausdruck von Wut und Sorge verantwortet, kann er in Fazialisparesepatienten ein unförmiges Lächeln verursachen. Das tritt besonders bei Bellparesen, Infektionen und Läsionen des Gesichtsnervs in der Schläfenregion auf[3-5]. Charakteristisch für eine gestörte Muskelfunktion des DAO ist die sog. „Zetadeformität“ (s. Abb. 1-2), die auf einem Ungleichgewicht der lippenhebenden und lippensenkenden Muskulatur beruht. Typisch für die „Zetadeformität“ ist ferner, dass ein unterlippensenkender Muskel (M. depressor labii inferioris; DLI) abgeschwächt ist, während der mundwinkelsenkende DAO überaktiv ist und dem Zug der mundwinkelhebenden Muskulatur beim Lächeln entgegenwirkt. Die eingeschränkte Funktionalität des DLI im Gegensatz zum DAO gründet in dessen singulärer nervaler Versorgung[6]. Im Gegensatz dazu wird der DAO doppelt nerval versorgt.

Um in solchen Fällen ein natürliches Lächeln wiederherzustellen, verwendet PD Dr. med. Kehrer – angepasst an den jeweiligen Patienten - statische und dynamische Verfahren. Zu den statischen Verfahren zählen bspw. eine Durchtrennung des DAO (Myektomie), eine Unterbindung der Nervenversorgung des DAO (Neurektomie) oder eine Botoxtherapie (Botolinumtoxin A). Eine zusätzliche Therapieoption ist die DAO-Muskelumlagerung (DAO-Muskeltransfer), bei der die Position des DAO so verändert wird, dass er das natürliche Lächeln nunmehr unterstützt[7]. Eine weitere Möglichkeit stellt die modifizierte selektive Neurektomie, bei der kleinere Unteräste des N. facialis durchtrennt werden[8]. Somit können die jeweiligen Problemfelder spezifischer in Angriff genommen werden.

Als dynamische Therapieoptionen kommen u. a. Nerventransfer, Muskeltransfer und die direkte Nervenversorgung der Muskulatur in Frage (direkte Neurotisation)[9]. Während zum Ersatz der mundwinkelhebenden Muskulatur oft ein Teil eines Oberschenkelmuskels (M. gracilis) sinnvoll ist, wird zum Zweck des DAO-Ersatzes bspw. ein Teil der oberflächlichen Halsmuskulatur (Platysma) genutzt[10].

Der DAO trägt auch zur Bildung der sog. „Marionettenfalten“ bei, die vom Mundwinkel Richtung Kinn verlaufen und z. B. mit Botox (Botolinumtoxin A) oder einer Durchtrennung des DAO behandelt werden können[11].

Abb. 1-2: Auf den markierten Gesichtsseiten ist jeweils die charakteristische "Zetadeformität" sichtbar. Die grünen Pfeil markieren den beeinträchtigten M. depressor labii inferioris (DLI), während die blauen Pfeile den überaktiven M. depressor anguli oris (DAO) aufzeigen.

Quellen:
[01] Krishnan Santha K, Joseph S, Latheef S, Narayanan S, Nair SM, Babu B, Sivadasan A, Shet SM, Pydi RV, Pati A, Samantaray SA. Dynamic smile reanimation in facial nerve palsy. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2020 Apr 30;46(2):143-149. doi: 10.5125/jkaoms.2020.46.2.143. PMID: 32364354; PMCID: PMC7222615.
[02] Carey JC, Cohen MM Jr, Curry CJ, Devriendt K, Holmes LB, Verloes A. Elements of morphology: standard terminology for the lips, mouth, and oral region. Am J Med Genet A. 2009 Jan;149A(1):77-92. doi: 10.1002/ajmg.a.32602. PMID: 19125428.
[03] Azizzadeh B, Frisenda JL. Surgical Management of Postparalysis Facial Palsy and Synkinesis. Otolaryngol Clin North Am. 2018 Dec;51(6):1169-1178.
[04] Salles, A. G., da Costa, E. F., Ferreira, M. C., do Nascimento Remigio, A. F., Moraes, L. B., & Gemperli, R. Epidemiologic Overview of Synkinesis in 353 Patients with Longstanding Facial Paralysis under Treatment with Botulinum Toxin for 11 Years. Plastic and Reconstructive Surgery, 2015;136(6):1289–1298.
[05] Pepper J-P, Kim JC. Selective chemodenervation with botulinum toxin in facial nerve disorders. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2012;23(4):297–305.
[06] Krag AE, Dumestre D, Hembd A, Glick S, Mohanty AJ, Rozen SM. Topographic and Neural Anatomy of the Depressor Anguli Oris Muscle and Implications for Treatment of Synkinetic Facial Paralysis. Plast Reconstr Surg. 2021 Feb 1;147(2):268e-278e.
[07] Klebuc M. Labio-mental Synkinetic Dysfunction (PowerPoint slides). Weill Cornell School of Medicine. 2020.
[08] Azizzadeh B, Irvine LE, Diels J, Slattery WH, Massry GG, Larian B, Riedler KL, Peng GL. Modified Selective Neurectomy for the Treatment of Post-Facial Paralysis Synkinesis. Plast Reconstr Surg. 2019 May;143(5):1483-1496.
[09] Bassilios Habre S, Googe BJ, Depew JB, Wallace RD, Konofaos P. Depressor Reanimation After Facial Nerve Paralysis. Ann Plast Surg. 2019 May;82(5):582-590.
[10] Manktelow RT, Tomat LR, Zuker RM, et al. Smile reconstruction in adults with free muscle transfer innervated by the masseter motor nerve: effectiveness and cerebral adaptation. Plast Reconstr Surg 2006;118(4):885–99.
[11] Bruneau S, Foletti JM, Holweck G, Laversanne S, Brignol L, Thiéry G. Traitement des plis d'amertume par section du depressor anguli oris: note technique [Marionette fold treatment by depressor anguli oris section: technical note]. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2012 Nov;113(5):402-6. French. doi: 10.1016/j.stomax.2012.04.006. Epub 2012 Oct 26. PMID: 23107845.