Ein von uns häufig durchgeführtes Verfahren zur Reanimation einer gelähmten Gesichtshälfte ist die Transplantation von Nerven, sogenannten ‚Cross-face-nerve-grafts’ (CFNGs). Um die Distanz zu überbrücken benötigt man ein geeignetes Nerventransplantat, meist Hautnerven aus der Wade, die ohne wesentliche Gefühlseinschränkung über sehr kleine Zusatzschnitte am Unterschenkel entnommen werden. Dazu Näheres in diesem Text.

Die eleganteste operative Möglichkeit zur Rekonstruktion der Fazialisparese in der frühen Phase ist die Neurotisation. Am häufigsten wird die sogenannte neuroneurale Neurotisation durchgeführt. Hierbei wird ein funktionell verzichtbarer gesunder Nervenast mit dem funktionslosen Nervenast eines zu reinnervierenden Muskels bzw. einer Muskelgruppe verbunden. Dadurch besteht die Möglichkeit, die ursprüngliche motorische Funktion zu rekonstruieren, d.h. einen gelähmten Muskel in der frühen Phase seiner Lähmung wieder zu reaktivieren. Bildhaft gesprochen wird „dem noch intakten Elektromotor (Muskel) über ein alternatives Stromkabel (neue Nervenverbindung) wieder Strom zugeführt“.

Feine Hautnerven (n. suralis), vom Unterschenkel entnommen. Sie dienen am häufigsten als ‚Cross-face-nerve-grafts’ (CFNGs) und ermöglichen mimische Spontanität und eine emotionale Kopplung der wiederherzustellenden Funktion durch Impulse aus der anderen Gesichtshälfte. 

Im frühen Stadium der Gesichtslähmung (etwa 6-15 Monate nach Auftreten) werden hierzu schonende Nervenumlagerungen (Nerventransfers) und eventuell zusätzliche Nerventransplantationen zur Neurotisation angewendet. Es kann also, auch bei einem Ausfall des Fazialisnerven, die noch bestehende, funktionell intakte Muskulatur im besten Fall vollständig erhalten und vor einer (Teil-)Umwandlung in funktionsloses Fettgewebe (Atrophie) bewahrt werden, wenn ihr neue Nervenimpulse zugeführt werden. Dies ist selbst dann möglich, wenn die mimische Muskulatur durch den originalen Fazialisnerven überhaupt keine Impulse mehr erhält, z.B. wenn sein Hauptstamm bei einer Tumorresektion, zum Beispiel Resektion eines Akustikneurinoms, mit entfernt werden musste.

Häufig kommen Spendernervenäste aus dem Fazialisnervenastsystem aus der nicht gelähmten Gesichtshälfte zum Einsatz. Hierbei ist eine Verlängerung des entsprechenden Spendernerven durch ein Nerventransplantat ("Verlängerungskabel") von der gesunden in die gelähmte Gesichtsseite notwendig; man spricht von der Anlage eines "Cross- Face Nerven" (CFNG). Vorteil dieser operativen Methode ist die Verwendung der funktionierenden Gesichtsnerven der gesunden Seite, ohne wiederum seine Funktion zu mindern. Der Nervus facialis der nicht gelähmten Gesichtshälfte hat also genügend Fasern, um einige Nervenäste abzugeben, die stark genug sind, die erkrankte Seite mit anzusteuern; ohne jedoch gleichzeitig durch ihre "Zweckentfremdung" sichtbare funktionelle Defizite in der gesunden Gesichtshälfte hervorrufen. CFNGs ermöglichen eine Spontanität und eine emotionale Kopplung der wiederherzustellenden Funktion durch Impulse aus der anderen Gesichtshälfte. Wie der Name schon andeutet, werden die beiden Nervensysteme durch die Nerventransplantate "überbrückt". Nerventransplantate werden zumeist in Form von oberflächlichen Hautnerven über kleine unauffällige Zusatzschnitte am Unterschenkel entnommen. Es muss hierdurch lokal mit keiner wesentlichen Gefühlseinschränkung gerechnet werden.

Kann die funktionell noch intakte, jedoch aktuell ohne Nervenreiz gelähmte mimische Muskulatur in diesem frühen Intervall der Fazialisparese wieder "reaktiviert" werden, darf mit den besten Ergebnissen hinsichtlich wichtiger Gesichtsfunktionen wie Augenschluss, Mimik und Mundwinkelsteuerung sowie mit einer fast vollständigen Wiederherstellung der Symmetrie gerechnet werden. Man spricht von einer "fazialen Reanimation". Das Maß an neu eingebrachten Nervenfasern ("Stromstärke") ist ein entscheidender Faktor, zu wie viel Prozent sich die ursprüngliche Leistung der mimischen Muskeln ("Elektromotoren") wiederherstellen lässt.

Um die gelähmte Gesichtshälfte zu ‚reanimieren’, können weitere Verfahren gewählt oder in Kombination eingesetzt werden. Auch Spendernerven aus der gelähmten Gesichtshälfte finden hierbei Anwendung. Ihre Funktion ist üblicherweise bei der peripheren Fazialisparese nicht beeinträchtigt, bei zentralen Formen (z.B. nach Schlaganfall) muss ihre Funktion vorher getestet werden. Zum einen können Fasern des "Kaumuskelnerven" (Nervus massetericus) derselben Gesichtshälfte umgelagert werden und die mimische Muskulatur ansteuern. In einem sehr ähnlichen Verfahren können auch andere Nerven in der gelähmten Gesichtshäfte mit physiologisch anderen Funktionen für diesen Zweck verwendet werden (z.B. Nervus hypoglossus, "Zungennerv").

Abbildung 1
Die Abbildung zeigt den nervus suralis (Wadenhautnerv) als CFNG zur Überbrückung der Strecke von der gesunden rechten Gesichtshälfte zur erkrankten linken Seite. Hierdurch werden ausgewählte Nervenfasern des intakten Fazialisnervs umgeleitet und in die gelähmte Gesichtshälfte umgelenkt. Im rechten Bild sieht man ein freies Muskeltransplantat des kleinen Brustmuskels (musculus pectoralis) und wie dieser von dem CFNG innerviert wird.

Quelle: Leckenby J, Grobbelaar A. Archives of Plastic Surgery 2013;40(5):633-638. Epub on 09/13/2013. DOI: doi.org/10.5999/aps.2013.40.5.633. CC BY-NC 3.0. creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/.

V-to-VII-transfer ("Kaumuskelnerventransfer")

In diesem operativen Verfahren wird der "Kaumuskelnerv" bzw. einer seiner Unteräste (Nervus massetericus) benutzt, um die mimische Muskulatur zu reinnervieren. Der Kaumuskelnervenast befindet sich in der gelähmten Gesichtshälfte und entspringt aus einem anderen Nerven, dem V. Hirnnerven, genannt Nervus Trigeminus. Er ist bei einer peripheren Fazialisparese nicht von einem Funktionsausfall betroffen. Bei einer zentralen Fazialisparese (z.B. nach Schlaganfall) hingegen kann er jedoch ebenfalls mit ausfallen.

Für die Verwendung als Spendernerv für neurotisierende Verfahren ist der Kaumuskelnerv besonders gut geeignet. Er wird in ausgewählten Indikationen auch als "Taktgeber" für frei transplantierte funktionelle Muskeln verwendet. Der N. massetericus, als Unterast des Kaumuskelnervenastsystems, trägt besonders viele Nervenfasern (Axone), weshalb er ohne Funktionsdefizit einen Großteil hiervon bereitstellen kann.

Ein ‚V-to-VII-Transfer’ stellt ein operatives Verfahren dar, im Rahmen dessen der Nervus massetericus, als fünfter (römisch V.) Hirnnerv mit dem funktionsbeeinträchtigten Nervus facialis (siebter Hirnnerv, römisch VII.), verbunden werden. Seine abgezweigten Nervenfasern orientieren sich nach der Umlagerung nun am funktionslosen Fazialisnerven als Leitschiene und erreichen über ihn die mimische Muskulatur. Sobald die Kaumuskelnnervenfasern die Zielmuskulatur erreicht haben, wird diese neurotisiert, d.h. mit neuen Nervenimpulsen versorgt. Fließt nun "Strom" im Nervenastsystem des Kaumuskelnervens, so erhalten auch die mimischen Muskeln "Strom", nehmen ihre Funktion auf und werden reaktiviert. Der Patient muss hierzu meist etwas aufbeißen, um die neu gewonnene Funktion anzustoßen. Durch Lernprozesse, die sich mit Physio-, Ergotherapie und/oder logopädischen Übungen unterstützen lassen, können viele Patienten die neue(n) Funktion(en) in ihre Mimik so integrieren, dass ein Aufbeißen mit der Zeit nicht mehr notwendig ist. Das Gehirn "merkt" mit der Zeit, dass die abgezweigten Nervenfasern, nun eine neue Aufgabe erhalten haben (z.B. Lächeln) und ordnet ihnen in "übergeordneten Schaltzentralen" diese neue Funktion zu. Man spricht im Rahmen dieser kognitiven Neuverschaltung von "zerebraler Plastizität".

Auch mit dieser operativen Methode kann ein natürliches Lächeln erzielt werden, die Lernfähigkeit (Plastizität) des Gehirns trägt nicht zuletzt dazu bei.[1],[2] Viele Patienten können nach diesem Operationsverfahren im weiteren Verlauf somit bewusst zwischen der Ansteuerung des Kaumuskels und der Ansteuerung der mimischen Muskulatur unterscheiden.[3]

Nachteile dieser Methode können Synkinesien (unbeabsichtigte Massenbewegungen) während des Kauprozesses sein, z.B. ein leichtes Lächeln oder ein angedeuteter Augenschluss beim Kauen während der Nahrungsaufnahme. Die Mitbewegungen sind häufig nur sehr diskret sichtbar, so dass sich in der Praxis im Alltag jedoch hierdurch keine nennenswerten Probleme ergeben und die Patienten gut damit zurechtkommen. Die Spontanität und die emotionale Kopplung ist durch den V-to-VII-Transfer nicht so verlässlich gegeben wie bei einem CFNG, bei dem als Taktgeber dann der Nervus facialis der gesunden Gesichtshälfte als Spendernerv fungiert.[2]

Murphy et. al konnten in einer Studie zeigen, dass der V-zu-VII-Transfer mit einer geringen Morbidität einhergeht. Diese Studie zeigte ebenfalls, das nach einem V-zu-VII-Transfer ein durchschnittliches Zeitmaß von 5,76 Monaten benötigt wird bis die Reinnervation erfolgt und Dynamik und Ruhetonus des Gesichts wiederhergestellt sind.[4]

Die Reinnervation durch die Cross-face-nerventransplantate (CFNG) erfolgt langsamer, ist jedoch bei entsprechender Selektion der Spendernervenäste funktionell naturgemäß deutlich spezifischer. Da auf der langen Strecke zwischen beiden Gesichtshälften "Strom", d.h. Nervenfaserkapazität verloren geht, kombinieren wir sehr häufig beide Verfahren miteinander. Somit führen wir sowohl den V-to-VII-Nerventransfer, als auch die Nerventransplantation mit z.B. zwei CFNGs in Kombination durch. Hierdurch lässt sich bezüglich Selektivität der gewünschten Funktionen und Muskelkraft durch hohe Axonkapazität ("Stromstärke") das "Beste aus zwei Spendernervenregionen" sinnvoll vereinen.

Abbildung A:
Der nervus masstericus (V) präsentiert sich mit einem horizontalem und einem absteigendem Ast. Der nervus facialis (VII) teil sich in mehrere Äste auf, darunter ein temporozygomatishcer Hauptast und ein cervicofazialer Hauptast, bevor er sich in weitere Unteräste Aufteilt. Anatomische gesehen, verlaufen die Nerven in verschiedenen Gewebsschichten, haben aber dennoch eine anatomische nähe und lassen sich daher gut koaptieren.


Abbildung B:
Abbildung B: Bei dem V-zu-VII-Transfer  wird der Absteigende Ast des nervus massetericus (V) mit dem Hauptstamm des nervus facialis (VII) koaptiert. Zusätzlich zu diesem Verfahren kann bei Bedarf ein Cross-face-nerve-graft Verfahren angewandt werden[5].

Der Transfer des Kaumuskelnerven auf die Fazialisnerven-angesteuerte Muskulatur ist in der "fazialen Reanimation" (Wiederbelebung der Mimik) ein sehr leistungsfähiges Verfahren. Üblicherweise wird Patienten fortgeschrittenen Alters kein hohes Potential einer Nervenregeneration durch Nerventransfers zugestanden. Bei diesem rüstigen 84-jährigen Patienten wurde eine erneute statische/dynamische Aufhängeplastik an den Temporalismuskel (extern voroperierter Patient) mit einem zusätzlichen Kaumuskelnerventransfer kombiniert. Die Funktion der Aufhängeplastik ist unmittelbar postoperativ fassbar und zeigte erwartungsgemäß eine verbesserte Ruhesymmetrie und nur eine mäßiggradige Mundwinkelexkursion. Bei einer weiteren Vorstellung ein gutes halbes bis dreiviertel  Jahr später zeigt sich jedoch die "Lächelmuskulatur" durch die Kaumuskelnervenumlagerung (V-toVII-Transfer) plötzlich ansteuerbar. Der Kaumuskelnerv hat seine abgezweigten Nervenfasern an die noch intakte Wangenmuskelatur "abgegeben" und steuert nun willkürlich ein Lächeln an. Dem positiv erstauntem Patienten wurde eine Ergotherapie und Logopädie rezeptiert, um seine mimische Koordination noch weiter zu verbessern.

Zunehmende Verbesserung nach Nerventransfer V-to-VII

Quellen:
[1] Klebuc MJ. Facial reanimation using the masseter-to-facial nerve transfer. Plast Reconstr Surg. 2011;127(5):1909-15.
[2] Manktelow RT, Tomat LR, Zuker RM, Chang M. Smile reconstruction in adults with free muscle transfer innervated by the masseter motor nerve: effectiveness and cerebral adaptation. Plast Reconstr Surg. 2006;118(4):885-99.
[3] Hontanilla B, Marre D. Differences between sexes in dissociation and spontaneity of smile in facial paralysis reanimation with the masseteric nerve. Head Neck. 2014;36(8):1176-80.
[4] Murphey AW, Clinkscales WB, Oyer SL. Masseteric Nerve Transfer for Facial Nerve Paralysis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Facial Plast Surg. 2018;20(2):104-10.

[5] Kehrer A, Engelmann S, Ruewe M, Geis S, Taeger C, Kehrer M, Tamm ER, Bleys RLAW, Prantl L, Mandlik V. Perfusion maintains functional potential of denervated mimic muscles in early persistent facial paralysis which requires early microsurgical treatment - the histoanatomic basis of the extratemporal facial nerve trunk assessing axonal load in the context of possible nerve transfers. Clin Hemorheol Microcirc. 2018;70(1):1-13. doi: 10.3233/CH-189905.