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"The successful transplantation of a block of tissue by reanastomosing the microvascular pedicle has untold experimental and clinical possibilities" – Dr. Harry Buncke, 1973

Die "Mikrochirurgie" (von griechisch "μικρός", "klein") ist eine Operationstechnik unter Verwendung von Operationsmikroskopen oder Lupenbrillen mit starker Vergrößerung. Als Operationsmikroskop kommen heutzutage hochauflösende Spezialmikroskope zum Einsatz. Üblicherweise erlauben sie eine stufenlose Vergrößerung zwischen 10 - 25x. Für Mikrochirurgie geeignete Lupenbrillen besitzen eine 2,5 - 4,5-fache Vergrößerung. Für mikrochirurgische Operationen wird ein spezielles, besonders feines Instrumentarium verwendet.  Mikroinstrumente erlauben den schonenden Umgang mit kleinsten Gewebestrukturen wie kleinsten Blutgefäßen (Venen und Arterien), Nervenästen und Nerven. Des Weiteren gewährleisten sie die Möglichkeit an Orten im menschlichen Körper die nur sehr geringe Abmessungen besitzen zu arbeiten.

 

In der Mikrochirurgie werden heutzutage moderne Hochleistungsmikroskope mit einem hohen Vergrößerungsfaktor verwendet

Mikrochirurgie zu lernen benötigt prinzipiell keine besonderen Fähigkeiten - eine ruhige Hand, ein besonnener Charakter und viel Geduld des Chirurgen sind jedoch von großem Vorteil. Mikrochirurgie zu beherrschen erfordert jedoch weitere Voraussetzungen: um sichere und erfolgreiche mikrochirurgische Operationen anbieten zu können muß sie mit konstanter Regelmäßigkeit durchgeführt werden. Mikrochirurgische Nähte von kleinen Blutgefäßen, "Mikroanastomosen" genannt, sowie Nervennähte ("Koaptationen" genannt), sollten unter allen Umständen zunächst in speziellen, zertifizierten Mikrochirurgiekursen erlernt und dann weiter im Tiermodell, d.h. in aller Regel an Ratten geübt werden.

Unserer Meinung nach besitzt ein an Mikrochirurgie interessierter Chirurg erst dann die notwendigen Fähigkeiten kleinste Blutgefässse sicher und erfolgreich am Patienten durchzuführen, wenn mindestens 25 Anastomosen am Tiermodell erfolgreich durchgeführt wurden. Die Überprüfung der Anastomosendurchlässigkeit erfolgt mit dem sogenannten "Patency-Test", einem Testverfahren, währenddessen mit zwei Mikrogefäßpinzetten der Blutfluss zunächst ausgestrichen wird und nach lösen einer Pinzette der Anstrom der Blutsäule beurteilt wird.

Als Nähte werden Nahtstärken zwischen 8-0 und 12-0 verwendet. Die Nahtstärke und Nadelgröße nimmt hierbei bei zunehmender Zahlengröße weiter ab, d.h. während ein 8-0 Faden nur geringfügig feiner als etwa die Größe eines menschlichen Haars besitzt, ist ein 12-0 Faden mit bloßem Auge kaum noch sichtbar und hat etwa 1/3 des Durchmessers eines menschlichen Haares.

Transplantation: im Rahmen einer Transplantation werden meist größere Mengen Gewebes von einem Körperareal in ein anderes verpflanzt. Das transplantierte Gewebe kann dort nur einheilen, wenn es sofort wieder an die Blutversorgung (zumindest eine Empfänger- und Spendervene) mikrochirurgisch angeschlossen wird. Wird z.B. ein funktioneller Muskel transplantiert, dann ist auch ein Empfängernerv im Zielgebiet notwendig, der, um den Muskel anzusteuern, mikrochirurgisch an den Spendernerv des Muskeltransplantates angeschlossen (koaptiert) wird. Freie Gewebetransplantate werden dort entnommen, wo auf ihre angestammte Funktion bewußt ohne relevanten Nachteil verzichtet werden kann. Im Falle einer freien Muskeltranplantation, z.B. gracilis-Muskel vom Oberschenkel, übernehmen umliegend Muskelgruppen oder Körperteile automatisch die Funktion. Auch eine freie funktionelle Zehentransplantation als Daumenersatz funktioniert nach diesem Prinzip: wird beispielsweise die 2. Zehe hierfür "geopfert", so übernehmen die verbliebenen Zehen wichtige Funktionen für Statik und Gangbild.

Replantation: werden Gliedmaßen oder Körperteile z.B. durch Unfälle abgetrennt, so lassen sich diese, sofern keine ausgedehnteren Quetschungen vorliegen, mit Hilfe der Mikrochirurgie wieder annähen, "replantieren". Von Mikroreplantationen spricht man, wenn Amputationen kleinere Körperteile, wie z.B. Finger im Rahmen von Kreissägenverletztungen, umfassen.  Mit Makroreplantationen sind größere Körperteile und Gliedmaßen gemeint, die mit dem Operationsmikroskop wieder angenäht werden, wie beispielsweise Durchtrennungen der unteren Gliedmaße auf Unter- oder Oberschenkelniveau, die mit einer mikrochirurgischen Wiederherstellung der Blut- und Nervenversorgung versorgt werden, um die Funktion zu erhalten.

Mikrorepair: vom "Mikrorepair" spricht man, wenn durchtrennte Nerven- und Gefäße (z.B. durch Unfall oder im Rahmen einer Tumorresektion) mikrochirurgisch wiederhergestellt werden.

Professionalität in der Mikrochirurgie definiert sich nicht ausschließlich durch die Fähigkeit im Labor oder am Patienten eine erfolgreiche Mikroanastomose durchführen zu können - bei einer Lappentransplantation schließt sie die sichere Indikationsstellung, Wahl des Gewebetransplantates, Selektion der erforderlichen Gewebekomponenten (z.B. Haut-/Fettgewebe, Muskel-, Faszien- und Knochengewebe), Wahl und Isolation geeigneter Anschlussgefässe und ggf. -nerven, rasche und gleichzeitig sichere Transplantation des Gewebes, Beurteilung der Perfusion der Lappenplastik (1) sowie die Planung von eventuell notwendigen Sekundäroperationen mit ein. Mikrochirurgie wird unter anderem eingesetzt bei Eingriffen an kleinen Blutgefäßen, am Zentralnervensystem und in der peripheren Nervenchirurgie.

Die Handchirurgie ist ein Spezialgebiet der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgie. Dabei wird die Mikrochirurgie z.B. bei Transplantationen Replantationen von Körpergliedern wie der Handtransplantation nach Unfällen eingesetzt. Hier fallen durch das naturgemäße Auftreten vieler Handverletzungen besonders viele mikrochirurgische Eingriffe an. Entsprechend hoch ist die mikrochirurgische Expertise von Abteilungen, die Handchirurgie durchführen.

In einem wissenschaftlichen Setting wird die Expertise kleinste Blutgefässe und Nerven zu nähen am besten im Tiermodell so lange trainiert, bis sie der Mikrochirurg am Patienten sicher und schnell anwenden kann

Im Rahmen von Mikrochirurgiekursen und Trainingsmodellen gibt es für den Mikrochirurgen kein Pardon – auch wenn die Gefäße die gewünschte Durchlässigkeit der Anastomose per "Patency-Test" durch Aufsicht von extern demonstrierten, so werden sie doch nach Abschluss der Übung komplett geöffnet und der Abstand der Stiche, die Stichtiefe, die Festigkeit der Nähte und Knoten, die Güte der Gefäßwandadaptation und weitere Kriterien in ihrer Konstanz entlang der Mikronahtreihe unter dem Mikroskop genauestens überprüft. Gefäßeinrisse sollten genausowenig zu sehen sein wie eventuelle Mikro-Blutgerinsel entlang der Anastomose. Dieser "Bypass" am Rattenmodell mit der Hals-Hauptschlagader (A. carotis) angelegt an die Bauch-Hauptschlagader (Aorta) des Autors dieser Seite erfüllte alle Kriterien.


Quellen:
[1]    Video Tutorial for Clinical Flap-Monitoring in Plastic Surgery.Schiltz D, Geis S, Kehrer A, Dolderer J, Prantl L, Taeger CD. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017 Oct 24;5(10):e1478. doi: