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Frühzeitige (etwa 6-12 Monate nach Auftreten der Gesichtslähmung), schonende Nervenumlagerungen und eventuell eine zusätzliche Nerventransplantation können bei einem Ausfall des Fazialisnerven die noch bestehende, funktionell intakte, jedoch aufgrund des fehlenden Ansprechens durch ein Nerven gelähmte mimische Muskulatur erhalten. Ist ein zusätzlicher Spendernerv nötig, d.h. eine Verlängerung des Gesichtsnerven von der gesunden zur gelähmten Seite notwendig, spricht man von der Anlage eines "Cross- Face Nerven" so kann ein geeigneter Hautnerv ohne eine wesentliche Gefühlseinschränkung über kleine

unauffällige Zusatzschnitte am Unterschenkel entnommen werden.  Kann also die noch bestehende mimische Muskulatur in diesem frühen Intervall der Fazialisparese wieder "reaktiviert" werden, darf mit den besten Ergebnissen hinsichtlich Gesichtsfunktionen wie Augenschluss und Mundwinkelsteuerung sowie mit einer fast vollständigen Wiederherstellung der Symmetrie gerechnet werden.

Es können verschiedene Verfahren angewandt werden um die gelähmte Gesichtshälfte zu ‚reanimieren’. Zum einen kann der Kaumuskelnerv (nervus massetericus) der selben Gesichthälfte umgelagert werden und die mimische Muskulatur ansteuern. In einem sehr ähnlichen Verfahren können auch andere Nerven der Gelähmten Gesichtshäfte mit physiologisch anderen Funktionen für diesen Zweck verwendet werden (nervus hypoglossus).

Ein überlegenes Verfahren zur Reanimation einer gelähmten Gesichtshälfte ist der sogenannte ‚Cross-face-nerve-graft’ (CFNG). Vorteil dieser operativen Methode ist der Gebrauch des funktionierenden Gesichtsnerven der Gesunden Seite. Dies ermöglicht eine Spontanität und emotionale Kopplung bei der neuerlich auszuführenden Funktion. Man benutzt bei dieser Methode einen Ast des nervus facialis der Gesunden Seite, der stark genug ist die erkrankte Seite anzusteuern, aber auf der gesunden Seite möglichst wenig bis gar keine Defizite hervorruft. Um die Distanz zu überbrücken benötigt man ein geeignetes Nerventranspantat, meist ein Hautnerv der Wade, den man ohne eine wesentliche Gefühlseinschränkung über sehr kleine Zusatzschnitte am Unterschenkel entnimmt. Kann also die noch bestehende mimische Muskulatur in diesem frühen Intervall der Fazialisparese wieder "reaktiviert" werden, darf mit den besten Ergebnissen hinsichtlich Gesichtsfunktionen wie Augenschluss und Mundwinkelsteuerung sowie mit einer fast vollständigen Wiederherstellung der Symmetrie gerechnet werden.

Abbildung 1
Die Abbildung zeigt den nervus suralis (Wadenhautnerv) als CFNG zur Überbrückung der Strecke von der gesunden rechten Gesichtshälfte zur erkrankten linken Seite. Hierdurch werden ausgewählte Nervenfasern des intakten Fazialisnervs umgeleitet und in die gelähmte Gesichtshälfte umgelenkt. Im rechten Bild sieht man ein freies Muskeltransplantat des kleinen Brustmuskels (musculus pectoralis) und wie dieser von dem CFNG innerviert wird.

V-to-VII-transfer

In diesem operativen Verfahren wird der nervus massetericus benutzt um die mimische Muskulatur zu reinnervieren. ‚V-zu-VII-Transfer’ deswegen, weil der nervus massetericus dem nervus Trigeminus entspringt und dieser der fünfte (Römisch V) Hirnnerv ist. Der nervus facialis ist der siebte (Römisch VII) Hirnnerv. Auch mit dieser Methode kann ein natürliches Lächeln erzielt werden, wie in der Literatur bereits beschrieben [1]. Die Plastizität des Gehirns trägt nicht zuletzt dazu bei.[2] Einige Patienten konnten nach diesem operativen Verfahren auch bewusst zwischen der Ansteuerung des Kaumuskels und der Ansteuerung der mimischen Muskulatur unterscheiden.[3] Dies bedarf sicherlich viel Übung und auch einer gewissen Plastizität des Gehirns. Die Wissenschaft zeigt eindrucksvollerweise die Möglichkeiten des menschlichen Körpers nach solchen operativen Verfahren.
Nachteile dieser Methode können Synkinesien während des Kauens sein. Ebenfalls ist die Spontanität und die emotionale Kopplung nicht so verlässlich gegeben wie bei einem CFNG (nervus facialis der gesunden Gesichtshälfte als Spendernerv). [2]

Murphy et. al konnte in einer Studie zeigen, dass der V-zu-VII-Transfer, also der Gebrauch des nervus massetericus als Spendernerv zur fazialen Reanimation, mit einer geringen Morbidität einhergeht und, dass es sich um ein vergleichbar einfacher durchführbare Operationsmethode handelt.4 Diese Studie zeigte ebenfalls, das nach einem V-zu-VII-Transfer eine durchschnittliche Erholungszeit von 5,76 Monaten benötigt wird bis die Dynamik und der Ruhetonus des Gesichts wiederhergestellt sind. [4]

Abbildung A: Der nervus masstericus (V) präsentiert sich mit einem horizontalem und einem absteigendem Ast. Der nervus facialis (VII) teil sich in mehrere Äste auf, darunter ein temporozygomatishcer Hauptast und ein cervicofazialer Hauptast, bevor er sich in weitere Unteräste Aufteilt. Anatomische gesehen, verlaufen die Nerven in verschiedenen Gewebsschichten, haben aber dennoch eine anatomische nähe und lassen sich daher gut koaptieren.

Abbildung B: Abbildung B: Bei dem V-zu-VII-Transfer  wird der Absteigende Ast des nervus massetericus (V) mit dem Hauptstamm des nervus facialis (VII) koaptiert. Zusätzlich zu diesem Verfahren kann bei Bedarf ein Cross-face-nerve-graft Verfahren angewandt werden  [5].

Der Transfer des Kaumuskelnerven auf die Fazialisnerven-angesteuerte Muskulatur ist in der "fazialen Reanimation" (Wiederbelebung der Mimik) ein sehr leistungsfähiges Verfahren. Üblicherweise wird Patienten fortgeschrittenen Alters kein hohes Potential einer Nervenregeneration durch Nerventransfers zugestanden. Bei diesem rüstigen 84-jährigen Patienten wurde eine erneute statische/dynamische Aufhängeplastik an den Temporalismuskel (extern voroperierter Patient) mit einem zusätzlichen Kaumuskelnerventransfer kombiniert. Die Funktion der Aufhängeplastik ist unmittelbar postoperativ fassbar und zeigte erwartungsgemäß eine verbesserte Ruhesymmetrie und nur eine mäßiggradige Mundwinkelexkursion. Bei einer weiteren Vorstellung ein gutes halbes bis dreiviertel  Jahr später zeigt sich jedoch die "Lächelmuskulatur" durch die Kaumuskelnervenumlagerung (V-toVII-Transfer) plötzlich ansteuerbar. Der Kaumuskelnerv hat seine abgezweigten Nervenfasern an die noch intakte Wangenmuskelatur "abgegeben" und steuert nun willkürlich ein Lächeln an. Dem positiv erstauntem Patienten wurde eine Ergotherapie und Logopädie rezeptiert, um seine mimische Koordination noch weiter zu verbessern.


Abbildungsnachweise:
Abb. 1 Leckenby, J., & Grobbelaar, A. (2013). Smile restoration for permanent facial paralysis. Archives of Plastic Surgery, 40(5), 633–638. doi.org/10.5999/aps.2013.40.5.633

Quellen:
[1] Klebuc MJ. Facial reanimation using the masseter-to-facial nerve transfer. Plast Reconstr Surg. 2011;127(5):1909-15.
[2] Manktelow RT, Tomat LR, Zuker RM, Chang M. Smile reconstruction in adults with free muscle transfer innervated by the masseter motor nerve: effectiveness and cerebral adaptation. Plast Reconstr Surg. 2006;118(4):885-99.
[3] Hontanilla B, Marre D. Differences between sexes in dissociation and spontaneity of smile in facial paralysis reanimation with the masseteric nerve. Head Neck. 2014;36(8):1176-80.
[4] Murphey AW, Clinkscales WB, Oyer SL. Masseteric Nerve Transfer for Facial Nerve Paralysis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Facial Plast Surg. 2018;20(2):104-10.

[5] Kehrer A, Engelmann S, Ruewe M, Geis S, Taeger C, Kehrer M, Tamm ER, Bleys RLAW, Prantl L, Mandlik V. Perfusion maintains functional potential of denervated mimic muscles in early persistent facial paralysis which requires early microsurgical treatment - the histoanatomic basis of the extratemporal facial nerve trunk assessing axonal load in the context of possible nerve transfers. Clin Hemorheol Microcirc. 2018;70(1):1-13. doi: 10.3233/CH-189905.